Kartela është një dokument me rëndësi të jashtëzakonshme për të kuptuar rreth sëmundjes, vënien e diagnozës së saktë, përcaktimin e terapisë së duhur dhe studimin e shfaqjes së formave të ndryshme të sëmundjeve.
Në QSUT funksionon Sektori i Statistikës, i cili ka për objekt pune mirëadministrimin dhe ruajtjen e kartelave mjekësore në përputhje me ligjet dhe aktet nënligjore në fuqi.
Ndër detyrat kryesore që ky sektor kryen janë përpunimi i informacionit statistikor, evidentimi me saktësi i të dhënave që përmban kartela e shërbimit mjekësor, mirëadministrimi i kartelës mjekësore dhe ruan të arshivuar kartelën klinike.
QSUT punon me kartelë klinike mjekësore dhe infermierore.
Përpiluesi dhe plotësuesi i çdo kartele është i ndërgjegjshëm për faktin se, përveçse po plotëson një dokument që do të shërbejë për pacientin dhe trajtimin e tij, njëkohësisht, po u transmeton mjekëve të tjerë një dokument që mund të përmbajë të dhëna me rëndësi të mëdha studimore.
Kartela e shërbimit mjekësor është dokumenti i QSUT, i cili përmban:
- të dhënat e përgjithshme të pacientit;
- gjendjen e tij sociale;
- adresën dhe vendbanimin;
- spitalin apo klinikën nga rekomandohet;
- numrin e sigurimit shëndetësor;
- arsyet klinike të paraqitjes së pacientit në QSUT.
Në rastet e paraqitjes së pacientit në gjendje konfuzionale ose komatoze, kjo kartelë plotësohet në prani të personave të afërm të familjes, ose pasi pacienti të kalojë fazën akute.
Kartela është dokumenti mjekësor vetëm në duart e personelit mjekësor të institucionit dhe përbën sekret mjekësor. Ajo ruhet si e tillë dhe mund të vihet në dispozicion të interesuarve vetëm me urdhër të Drejtorit të Përgjithshëm.
Kartela e të sëmurit plotësohet me shkrim të pastër e të lexueshëm. Në rast korigjimesh, ato kanë siglën e shefit të klinikës.
Kartela përmban gjithë dokumentacionin klinik si dekursin e shtrimit deri në dalje të sëmurit. Për çdo mungesë në dokumentim është përgjegjës mjeku kurues dhe shefi i specialitetit.
Gjatë qëndrimit të sëmurit në spital, radiografitë mbahen në pavion në zarfe të veçantë bashkë me dosje personale të mjekut kurues dhe dorëzohen në statistikë kur i sëmuri del së bashku me kartelën dhe zarfin e radiografisë.
Ekzaminimet radiologjike bëhen në fletë të veçantë, ku shënohen të dhënat klinike dhe paraklinike, duke evituar dërgimin e kartelave të shumë të sëmurëve në shërbimin e radiologjisë (me perjashtim të rasteve me diagnozë të vështirë që kërkojnë studimin e kartelës nga mjeku radiolog).
Çdo kartelë përveç numrit të regjistrit të spitalit duhet të ketë edhe numrin e regjistrit sipas specialitetit.
Hapja e kartelave mjekësore për shtrimet e planifikuara bëhet nga konsultat respektive. Për rastet urgjente ato bëhen nga shërbimi urgjencës.
Kartela mbahet në statistikë deri në tre muaj nga dalja e të sëmurit nga spitali pastaj dërgohet në arshivë.
Mbledhja e të dhënave dhe krijimi i një kartele të saktë klinike është shumë e rëndësishme.